1例白塞氏病术后肠造口皮肤黏膜分离的护理(1)
【摘要】 本文介绍了1例肠型白塞氏病术后肠造口皮肤黏膜分离的护理，通过去除坏死组织、运用新型湿性敷料和使用凸面造口底盘并同时使用腰带。根据渗液情况进行换药和更换底盘，配合心理疏导及营养支持治疗，为造口皮肤黏膜分离处的愈合提供可靠的保证，促进肠造口患者的身心健康。
【关键词】 白塞氏病术后； 肠造口； 皮肤黏膜分离； 护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)34-0163-02
白塞氏病(Behcet’s disease)是一种原因不明的多系统损害性疾病，该病以血管炎为病理基础，具有一定的遗传因素，病情呈反复发作、缓解交替过程。白塞氏病以同时或先后发生的口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病理损害为主要临床特征，也可以累及其他器官。白塞氏病合并肠道溃疡者又称为肠型白塞氏病，为白塞氏病的特殊类型[1]。肠型白塞氏病以回肠和结肠病变最常发生，特别是在回肠远端和回盲部，少数病变也可累及升结肠，病变主要表现为黏膜溃疡，典型溃疡多位于回盲部。肠型白塞氏病无特异性治疗方法，除非合并严重并发症，一般不主张手术治疗。回肠造口术后并发症很多，高达40%，皮肤黏膜分离是常见并发症中的一种，是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离[2-3]。造口皮肤黏膜分离形成了创面，除了给患者带来疼痛的不舒适感觉，还会引起患者的心理负担，严重者甚至会反复出现造口周围皮肤的溃疡，导致有疤痕形成从而会引起造口狭窄的并发症。因此，正确的护理造口，及时发现造口并发症，并采取正确的处理方法显得很重要。本文主要是介绍1例白塞氏病术后肠造口皮肤黏膜分离后的护理方法和措施，现报告如下。
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1 病例介绍
患者，女性，24岁，因反复右下腹痛1年余，再发1个月，于2014年2月27日入住中山大学附属第六医院。入院后予激素、抗感染、补液等支持治疗，肠镜提示：回盲部巨大溃疡：肠白塞？克罗恩病？于2014年3月28日在静吸复合全麻辅助硬膜外麻下行回盲部切除+回肠、升结肠并列造口术，术后予禁食、抗感染、胃肠外营养、补液等支持治疗。术后第2天造口袋可见有排泄物排出，4月1日病理结果示：病变符合溃疡改变，未排除肠白塞。术后恢复良好。4月22日全血红细胞计数为2.87×1012/L，血红蛋白为98 g/L，白细胞为8.8×109/L。4月22日因造口皮肤黏膜分离请造口治疗师会诊处理，检查见造口周围3点至9点钟方向有皮肤黏膜分离，宽度大小为0.3～1.1 cm，深度为0.2 cm，创面上见有粪便，将粪便清洗干净后见创面基底为100%黄色坏死组织，无潜行及窦道形成，根据疼痛数字评分法，疼痛评分为4分。
2 护理评估
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2.1 肠造口评估
造口的评估主要是评估造口的类型、大小、形状、高度、血运情况、支架管和观察造口黏膜与皮肤缝合处的缝线有否松脱而导致出血或分离情况[4]。本例患者的造口类型是升结肠和回肠的并列双口式造口，位于右下腹部，大小为3.5 cm×3 cm，形状为不规则形，升结肠造口突出皮肤1.5～2 cm，回肠造口平坦，颜色均呈牛肉红，表面平滑且湿润，造口3～9点钟方向有皮肤黏膜分离。
2.2 造口皮肤黏膜分离处评估
造口皮肤黏膜分离的评估主要是评估分离创面的位置、大小、深度、基底组织及有无潜行、窦道等。本例患者造口的皮肤黏膜分离创面在造口3～9点钟方向，宽度大小为0.3～1.1 cm，深为0.2 cm，将粪便清洗干净后见创面基底为100%黄色坏死组织，无潜行及窦道形成，根据疼痛数字评分法，疼痛评分为4分。
2.3 全面评估
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伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步，完整的伤口评估包括评估患者的整体状况、影响伤口愈合系统性因素和局部性因素等。本例患者患有白塞氏病，需要长期使用激素，但长期使用激素会造成肠造口黏膜缝线处的组织愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离留下一个开放性的伤口，激素还会影响伤口的愈合。患者贫血，组织的血流灌注不足直接导致组织缺氧，导致伤口再生能力低下。白塞氏病是慢性疑难病、病程较长，容易造成患者的压抑、焦虑、情绪低落等心理问题，造口皮肤黏膜分离也会引起患者的心理负担，心情压抑等，也会间接影响伤口愈合[5]。同时患者的回肠造口比较平坦，且大便的性质一般为水样，容易渗漏到伤口中，造成大便污染。大便经常污染伤口亦是临床上导致伤口难以愈合的重要因素[6]。
3 护理问题
3.1 肠造口黏膜分离
可能由于患有白塞氏病，术前长期使用激素，造成肠造口黏膜缝线处的组织愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离留下一个开放性的伤口。
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3.2 焦虑
患者患有白塞氏病、病程时间长同时造口皮肤黏膜发生分离。
3.3 有肠造口狭窄的危险
造口皮肤黏膜分离愈合后，由于瘢痕收缩，可能导致造口狭窄等并发症。
4 护理措施
4.1 清洗、清创
用无菌生理盐水进行清洗分离创面和造口周围皮肤，根据患者目前的病情，且创面基底为100%黄色坏死组织，故采用敷料进行自溶性的清创。
4.2 敷料的选择
4月22日时 由于患者已有美盐敷料，考虑到美盐敷料的作用和患者的费用问题，故选用美盐敷料进行填塞创面，根据渗液的情况进行更换。4月24日移除敷料后发现创面的坏死组织大部分已经液化分离，咨询医生及评估患者的凝血功能后，采用保守锐性清创方法进行去除坏死组织，根据清创后的创面渗液会比较多，可能较容易出血，选用藻酸盐敷料进行填塞。藻酸盐敷料可以吸收是自身重量19～22倍的渗液，吸收渗液后形成凝胶促进坏死组织的溶解和肉芽组织的生长，还具有止血的作用。通过6 d的处理，分离创面基底组织为100%红色肉芽组织。, 百拇医药(胡婉平)
【关键词】 白塞氏病术后； 肠造口； 皮肤黏膜分离； 护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)34-0163-02
白塞氏病(Behcet’s disease)是一种原因不明的多系统损害性疾病，该病以血管炎为病理基础，具有一定的遗传因素，病情呈反复发作、缓解交替过程。白塞氏病以同时或先后发生的口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病理损害为主要临床特征，也可以累及其他器官。白塞氏病合并肠道溃疡者又称为肠型白塞氏病，为白塞氏病的特殊类型[1]。肠型白塞氏病以回肠和结肠病变最常发生，特别是在回肠远端和回盲部，少数病变也可累及升结肠，病变主要表现为黏膜溃疡，典型溃疡多位于回盲部。肠型白塞氏病无特异性治疗方法，除非合并严重并发症，一般不主张手术治疗。回肠造口术后并发症很多，高达40%，皮肤黏膜分离是常见并发症中的一种，是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离[2-3]。造口皮肤黏膜分离形成了创面，除了给患者带来疼痛的不舒适感觉，还会引起患者的心理负担，严重者甚至会反复出现造口周围皮肤的溃疡，导致有疤痕形成从而会引起造口狭窄的并发症。因此，正确的护理造口，及时发现造口并发症，并采取正确的处理方法显得很重要。本文主要是介绍1例白塞氏病术后肠造口皮肤黏膜分离后的护理方法和措施，现报告如下。
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1 病例介绍
患者，女性，24岁，因反复右下腹痛1年余，再发1个月，于2014年2月27日入住中山大学附属第六医院。入院后予激素、抗感染、补液等支持治疗，肠镜提示：回盲部巨大溃疡：肠白塞？克罗恩病？于2014年3月28日在静吸复合全麻辅助硬膜外麻下行回盲部切除+回肠、升结肠并列造口术，术后予禁食、抗感染、胃肠外营养、补液等支持治疗。术后第2天造口袋可见有排泄物排出，4月1日病理结果示：病变符合溃疡改变，未排除肠白塞。术后恢复良好。4月22日全血红细胞计数为2.87×1012/L，血红蛋白为98 g/L，白细胞为8.8×109/L。4月22日因造口皮肤黏膜分离请造口治疗师会诊处理，检查见造口周围3点至9点钟方向有皮肤黏膜分离，宽度大小为0.3～1.1 cm，深度为0.2 cm，创面上见有粪便，将粪便清洗干净后见创面基底为100%黄色坏死组织，无潜行及窦道形成，根据疼痛数字评分法，疼痛评分为4分。
2 护理评估
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2.1 肠造口评估
造口的评估主要是评估造口的类型、大小、形状、高度、血运情况、支架管和观察造口黏膜与皮肤缝合处的缝线有否松脱而导致出血或分离情况[4]。本例患者的造口类型是升结肠和回肠的并列双口式造口，位于右下腹部，大小为3.5 cm×3 cm，形状为不规则形，升结肠造口突出皮肤1.5～2 cm，回肠造口平坦，颜色均呈牛肉红，表面平滑且湿润，造口3～9点钟方向有皮肤黏膜分离。
2.2 造口皮肤黏膜分离处评估
造口皮肤黏膜分离的评估主要是评估分离创面的位置、大小、深度、基底组织及有无潜行、窦道等。本例患者造口的皮肤黏膜分离创面在造口3～9点钟方向，宽度大小为0.3～1.1 cm，深为0.2 cm，将粪便清洗干净后见创面基底为100%黄色坏死组织，无潜行及窦道形成，根据疼痛数字评分法，疼痛评分为4分。
2.3 全面评估
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伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步，完整的伤口评估包括评估患者的整体状况、影响伤口愈合系统性因素和局部性因素等。本例患者患有白塞氏病，需要长期使用激素，但长期使用激素会造成肠造口黏膜缝线处的组织愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离留下一个开放性的伤口，激素还会影响伤口的愈合。患者贫血，组织的血流灌注不足直接导致组织缺氧，导致伤口再生能力低下。白塞氏病是慢性疑难病、病程较长，容易造成患者的压抑、焦虑、情绪低落等心理问题，造口皮肤黏膜分离也会引起患者的心理负担，心情压抑等，也会间接影响伤口愈合[5]。同时患者的回肠造口比较平坦，且大便的性质一般为水样，容易渗漏到伤口中，造成大便污染。大便经常污染伤口亦是临床上导致伤口难以愈合的重要因素[6]。
3 护理问题
3.1 肠造口黏膜分离
可能由于患有白塞氏病，术前长期使用激素，造成肠造口黏膜缝线处的组织愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离留下一个开放性的伤口。
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3.2 焦虑
患者患有白塞氏病、病程时间长同时造口皮肤黏膜发生分离。
3.3 有肠造口狭窄的危险
造口皮肤黏膜分离愈合后，由于瘢痕收缩，可能导致造口狭窄等并发症。
4 护理措施
4.1 清洗、清创
用无菌生理盐水进行清洗分离创面和造口周围皮肤，根据患者目前的病情，且创面基底为100%黄色坏死组织，故采用敷料进行自溶性的清创。
4.2 敷料的选择
4月22日时 由于患者已有美盐敷料，考虑到美盐敷料的作用和患者的费用问题，故选用美盐敷料进行填塞创面，根据渗液的情况进行更换。4月24日移除敷料后发现创面的坏死组织大部分已经液化分离，咨询医生及评估患者的凝血功能后，采用保守锐性清创方法进行去除坏死组织，根据清创后的创面渗液会比较多，可能较容易出血，选用藻酸盐敷料进行填塞。藻酸盐敷料可以吸收是自身重量19～22倍的渗液，吸收渗液后形成凝胶促进坏死组织的溶解和肉芽组织的生长，还具有止血的作用。通过6 d的处理，分离创面基底组织为100%红色肉芽组织。, 百拇医药(胡婉平)
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