上消化道出血的临床分析
【摘要】上消化道出血是消化内科临床工作中的常见症状，尤其是急性上消化道出血是临床上的急重症，常可因短时间内大量失血导致病患休克甚至死亡。但同时因上消化道出血病因复杂，治疗方法多样，疗效不同，所以短时间内综合诊断、选择最佳治疗方案是治疗的关键。本文就上消化道出血的病因、治疗进展及特点做一讨论。
【关键词】上消化道出血 病因 治疗
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-069-02
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血[1]。其病因复杂、临床表现多样及并发症多而严重，尤其是老年人致死率高。现将笔者所在医院2009年10月至2010年9月收治的上消化道出血患者35例的病因、临床特点及治疗转归分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例上消化道出血患者中男性23例，女性12例，年龄18-83岁，平均年龄为61.3岁，其中60岁以下9人，60岁以上26人。
1.2 临床表现 呕血和(或)黑便23例；晕厥4例；头晕、心悸、乏力6例；休克1例。其中隐性失血3例。35例患者中合并高血压病6例，慢性支气管炎5例，糖尿病4例，脑血管疾病1例，肝硬化7例，类风湿性关节炎2例。
1.3 检查方法及病因 28例患者均在入院1-3天内行胃镜检查确诊病因，5例患者因心功能不全于入院后1-7天行上消化道造影明确病因，2例肝硬化患者因合并肝性脑病、肝肾综合征在经抢救分别于3天内死亡。检查结果示消化性溃疡16例，其中胃溃疡10例，十二指肠球部溃疡4例，复合性溃疡2例，胃癌、食管癌共2例，急性胃黏膜损害7例，食管胃底静脉曲张7例，食管贲门黏膜撕裂综合征1例。
2 治疗及结果
2.1 治疗方法 本组病例均予内科综合治疗。
2.1.1 基础治疗 暂禁食或冷流质饮食，密切监测生命体征、吸氧、保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，必要时补充血容量，有输血指征时及时输血。
2.1.2 基本药物治疗 使用质子泵抑制剂(PPI)，如奥美拉唑或泮托拉唑40mg静滴，一日一次或两次；或者使用H2受体拮抗剂，如雷尼替丁150mg静滴，一日两次，对于出血量大或考虑食管胃底静脉曲张破裂出血者同时给予奥曲肽，首剂0.1mg静脉注射或肌肉注射，继而25-50ug/h持续静脉泵入2-3天。
2.1.3 对于不同类型的针对性治疗 ①静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗中，生长抑素制剂是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一，如奥曲肽、善得定、施他宁等。另有研究显示，在奥曲肽、善得定等基础上联合应用凝血酶、奥美拉唑治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，三者能起协同作用，止血迅速，抢救成功率高。②非静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗除传统用药H2受体拮抗剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及垂体后叶素外，质子泵抑制剂(PPI)是目前临床治疗急性非静脉曲张型上消化道出血的一线用药。在补充血容量及对症支持治疗基础上，给予奥美拉唑首剂80mg静推，继以8mg/h微量泵维持治疗72小时，疗效肯定，24小时止血率明显提高，止血时间缩短，再出血率明显降低。胃镜下凝血酶复合物喷洒治疗上消化道出血已被广泛用于临床，近年又被用来口服(或从胃管注入)治疗上消化道出血[2]，简便有效。常规给药治疗急性非静脉曲张型上消化道大出血死亡率在10%左右，60岁以上老年人则更高，约占30-50%[3]。
2.2 治疗结果及转归 2例患者因合并肝性脑病、肝肾综合征经抢救无效死亡，2例胃癌、食管癌患者经治疗出血停止后转外科手术治疗，3例消化性溃疡患者在内科治疗中因反复出血转外科急诊手术治疗。余28例患者经内科综合治疗痊愈出院。
3 讨论
根据上述研究资料，首先，上消化道出血的病因依次为消化性溃疡(胃溃疡居多)、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征。与近年来国内外相关文献报道基本相符，其中食管胃底静脉曲张所占比例略高于相关文献报道数据，结合本地实际情况来看，笔者认为可能与下列因素相关：(1)本县人口构成中，少数民族人口所占比例高于全国平均水平，且本地区少数民族群众历来有大量、频繁饮用烈性酒精饮料的风俗和习惯，以致于酒精性肝硬化发病率升高，故食管胃底静脉曲张发病率同时升高，成为上消化道出血的重要诱因之一。(2)本县为国家级贫困县，2009及2010年度人均GDP明显低于全国及本地区平均水平，尤其是偏远地区及山区群众不能及时就诊或系统治疗。其次，年龄和性别是上消化道出血的相关因素[4]，本组资料显示，男性较女性发病率高，老年患者较中青年发病率高。
结合本组资料与相关的文献报道，不同年龄组人群在上消化道出血的病因和临床表现上也存在差异：消化性溃疡无论在老年人还是中青年人均是导致上消化道出血的主要原因，但老年人以胃溃疡多见，中青年以十二指肠球部溃疡多见[5]。随着年龄的增高，肿瘤的发病率也逐步升高，老年人胃黏膜成退行性改变，胃酸分泌减少，防御能力差，易受损害。老年人伴发疾病多，动脉硬化均导致胃黏膜血流量减少，影响胃黏膜的再生修复。另外，部分老年人因心脑血管疾病或关节疾病需长期口服肠溶阿司匹林等非甾体类抗炎药，使得胃黏膜屏障遭到破坏，可加重或促进消化性溃疡的形成而引起出血，因此对于有胃病的患者，如需服用上述药物，建议加用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。而在中青年不良的饮食习惯和巨大的精神压力是造成消化性溃疡形成的重要因素。老年人因消化性溃疡临床症状不典型，尤其是隐性失血，易造成就诊不及时而延误病情。
在诊断方面，只要明确是上消化道出血的患者，为明确病因，尤其疑诊消化性溃疡或急性胃黏膜损害的患者，在纠正休克后，应尽早(发病后1-3天)行胃镜检查明确诊断。对于有胃镜禁忌症者，可选择在出血停止后1-7天行上消化道造影明确诊断。在治疗方面，应首先严密监测患者的生命体征，及时补充血容量，纠正休克，但是，在补充血容量的同时，应注意患者的心功能，尤其是老年人，切不可盲目的扩容。对于已明确因药物所致的上消化道出血者应停用相关药物。
在治疗中，除应用H2受体拮抗剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及垂体后叶素等传统方法外，合理应用质子泵抑制剂( PPI)可显著提高抢救成功率、止血率，并有效降低再出血率，值得临床推广。
综上所述，上消化道出血病因复杂，在治疗上消化道出血患者时，应在短时间内根据情况进行综合分析，探讨其原因，及时做出正确的诊断，制定相应的对策，合理应用各种治疗方法，以降低其再发出血率及病死率。同时，在临床工作中应加强对新技术、新方法的认知和学习，更好的提高临床诊疗水平。
参考文献
[1]任高，陆在英，内科学，第6版，北京：人民卫生出版社， 2005；480.
[2]李远坤，凝血酶治疗急性上消化道出血42例疗效观察，现代医药卫生， 2005，21：432-433.
[3] 陈灏珠,实用内科学援第10版,北京：人民卫生出版社， 1997：1542.
[4]吴君,上消化道出血患者32例内科护理体会,中国医药导报， 2009，6(6)：62-63.
[5]刘洪才,急诊内镜治疗上消化道出血180例分析,中国医药导报，2009，6(10)：48-49., http://www.100md.com(刘学成)
【关键词】上消化道出血 病因 治疗
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-069-02
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血[1]。其病因复杂、临床表现多样及并发症多而严重，尤其是老年人致死率高。现将笔者所在医院2009年10月至2010年9月收治的上消化道出血患者35例的病因、临床特点及治疗转归分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例上消化道出血患者中男性23例，女性12例，年龄18-83岁，平均年龄为61.3岁，其中60岁以下9人，60岁以上26人。
1.2 临床表现 呕血和(或)黑便23例；晕厥4例；头晕、心悸、乏力6例；休克1例。其中隐性失血3例。35例患者中合并高血压病6例，慢性支气管炎5例，糖尿病4例，脑血管疾病1例，肝硬化7例，类风湿性关节炎2例。
1.3 检查方法及病因 28例患者均在入院1-3天内行胃镜检查确诊病因，5例患者因心功能不全于入院后1-7天行上消化道造影明确病因，2例肝硬化患者因合并肝性脑病、肝肾综合征在经抢救分别于3天内死亡。检查结果示消化性溃疡16例，其中胃溃疡10例，十二指肠球部溃疡4例，复合性溃疡2例，胃癌、食管癌共2例，急性胃黏膜损害7例，食管胃底静脉曲张7例，食管贲门黏膜撕裂综合征1例。
2 治疗及结果
2.1 治疗方法 本组病例均予内科综合治疗。
2.1.1 基础治疗 暂禁食或冷流质饮食，密切监测生命体征、吸氧、保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，必要时补充血容量，有输血指征时及时输血。
2.1.2 基本药物治疗 使用质子泵抑制剂(PPI)，如奥美拉唑或泮托拉唑40mg静滴，一日一次或两次；或者使用H2受体拮抗剂，如雷尼替丁150mg静滴，一日两次，对于出血量大或考虑食管胃底静脉曲张破裂出血者同时给予奥曲肽，首剂0.1mg静脉注射或肌肉注射，继而25-50ug/h持续静脉泵入2-3天。
2.1.3 对于不同类型的针对性治疗 ①静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗中，生长抑素制剂是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一，如奥曲肽、善得定、施他宁等。另有研究显示，在奥曲肽、善得定等基础上联合应用凝血酶、奥美拉唑治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，三者能起协同作用，止血迅速，抢救成功率高。②非静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗除传统用药H2受体拮抗剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及垂体后叶素外，质子泵抑制剂(PPI)是目前临床治疗急性非静脉曲张型上消化道出血的一线用药。在补充血容量及对症支持治疗基础上，给予奥美拉唑首剂80mg静推，继以8mg/h微量泵维持治疗72小时，疗效肯定，24小时止血率明显提高，止血时间缩短，再出血率明显降低。胃镜下凝血酶复合物喷洒治疗上消化道出血已被广泛用于临床，近年又被用来口服(或从胃管注入)治疗上消化道出血[2]，简便有效。常规给药治疗急性非静脉曲张型上消化道大出血死亡率在10%左右，60岁以上老年人则更高，约占30-50%[3]。
2.2 治疗结果及转归 2例患者因合并肝性脑病、肝肾综合征经抢救无效死亡，2例胃癌、食管癌患者经治疗出血停止后转外科手术治疗，3例消化性溃疡患者在内科治疗中因反复出血转外科急诊手术治疗。余28例患者经内科综合治疗痊愈出院。
3 讨论
根据上述研究资料，首先，上消化道出血的病因依次为消化性溃疡(胃溃疡居多)、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征。与近年来国内外相关文献报道基本相符，其中食管胃底静脉曲张所占比例略高于相关文献报道数据，结合本地实际情况来看，笔者认为可能与下列因素相关：(1)本县人口构成中，少数民族人口所占比例高于全国平均水平，且本地区少数民族群众历来有大量、频繁饮用烈性酒精饮料的风俗和习惯，以致于酒精性肝硬化发病率升高，故食管胃底静脉曲张发病率同时升高，成为上消化道出血的重要诱因之一。(2)本县为国家级贫困县，2009及2010年度人均GDP明显低于全国及本地区平均水平，尤其是偏远地区及山区群众不能及时就诊或系统治疗。其次，年龄和性别是上消化道出血的相关因素[4]，本组资料显示，男性较女性发病率高，老年患者较中青年发病率高。
结合本组资料与相关的文献报道，不同年龄组人群在上消化道出血的病因和临床表现上也存在差异：消化性溃疡无论在老年人还是中青年人均是导致上消化道出血的主要原因，但老年人以胃溃疡多见，中青年以十二指肠球部溃疡多见[5]。随着年龄的增高，肿瘤的发病率也逐步升高，老年人胃黏膜成退行性改变，胃酸分泌减少，防御能力差，易受损害。老年人伴发疾病多，动脉硬化均导致胃黏膜血流量减少，影响胃黏膜的再生修复。另外，部分老年人因心脑血管疾病或关节疾病需长期口服肠溶阿司匹林等非甾体类抗炎药，使得胃黏膜屏障遭到破坏，可加重或促进消化性溃疡的形成而引起出血，因此对于有胃病的患者，如需服用上述药物，建议加用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。而在中青年不良的饮食习惯和巨大的精神压力是造成消化性溃疡形成的重要因素。老年人因消化性溃疡临床症状不典型，尤其是隐性失血，易造成就诊不及时而延误病情。
在诊断方面，只要明确是上消化道出血的患者，为明确病因，尤其疑诊消化性溃疡或急性胃黏膜损害的患者，在纠正休克后，应尽早(发病后1-3天)行胃镜检查明确诊断。对于有胃镜禁忌症者，可选择在出血停止后1-7天行上消化道造影明确诊断。在治疗方面，应首先严密监测患者的生命体征，及时补充血容量，纠正休克，但是，在补充血容量的同时，应注意患者的心功能，尤其是老年人，切不可盲目的扩容。对于已明确因药物所致的上消化道出血者应停用相关药物。
在治疗中，除应用H2受体拮抗剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及垂体后叶素等传统方法外，合理应用质子泵抑制剂( PPI)可显著提高抢救成功率、止血率，并有效降低再出血率，值得临床推广。
综上所述，上消化道出血病因复杂，在治疗上消化道出血患者时，应在短时间内根据情况进行综合分析，探讨其原因，及时做出正确的诊断，制定相应的对策，合理应用各种治疗方法，以降低其再发出血率及病死率。同时，在临床工作中应加强对新技术、新方法的认知和学习，更好的提高临床诊疗水平。
参考文献
[1]任高，陆在英，内科学，第6版，北京：人民卫生出版社， 2005；480.
[2]李远坤，凝血酶治疗急性上消化道出血42例疗效观察，现代医药卫生， 2005，21：432-433.
[3] 陈灏珠,实用内科学援第10版,北京：人民卫生出版社， 1997：1542.
[4]吴君,上消化道出血患者32例内科护理体会,中国医药导报， 2009，6(6)：62-63.
[5]刘洪才,急诊内镜治疗上消化道出血180例分析,中国医药导报，2009，6(10)：48-49., http://www.100md.com(刘学成)
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