急性肝功能衰竭的病程和肝移植的时机
作者：何晓军(译) 易继林(校)
单位：北京空军总医院 何晓军(译)；同济医科大学附属同济医院 易继林(校)
关键词：
德国医学000205Verlauf des akuten Leberversagens und Indikationsstellung
zur Lebertransplantation
W.D.Paar，A.Müller，U.Spengler，H.P.Fischer，H.J.Hertfelder，A.Hirner，T.Sauerbruch
急性肝功能衰竭(ALV)表现为一种严重的凝血障碍并伴有肝性脑病。过去认为既往无肝病病史，现在认为也可有潜在病(如Wilson病、自身免疫性肝炎)。如果肝病开始8周内出现脑病，就称暴发性肝功能衰竭。最常见病因是急性病毒性肝炎，大约占70%，其次是药物、中毒或输血错误。
, http://www.100md.com
脑病、脑水肿、出血和败血症是急性肝功能衰竭死亡的主要原因。保守治疗的死亡率高达80%。及时行肝移植可降至30%～40%。目前急性肝功能衰竭行原位肝移植的时机基本上采用预后评定，常用O′Grady的London标准以及Bernuau的Clichy标准。
本文从下列几个方面对本院急性肝功能衰竭的治疗进行了回顾性分析：①急性肝功能衰竭患者肝移植术后生存如何?②哪些是决定肝移植时机的指标?③重症监护是急性肝功能衰竭常用治疗措施吗?
病例和方法
1992年7月～1997年7月共收治16例急性肝功能衰竭患者。表1是重要的统计数据和病因诊断。血清学检查7例为暴发性乙型肝炎，其中5例HBsAg阳性和HBeAg阳性。1例抗HBc-IgM阳性。
检查方法 所有患者都进行心、肺、肝等脏器功能监测和脑病分级(按Trey分级)。临床生化和血流变学检查均在12h内完成，有关移植的血清学检查也在短时间内完成。住院患者除急查凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(aPTT)，还查凝血酶时间(TT)、爬虫酶时间(RT)、纤维蛋白原和凝血酶复合物(凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)，抗凝血酶Ⅲ和FDP。
, 百拇医药
表1 统计数据、脑病程度和检验结果 病例
年龄
性别
病因
脑病程度
Quick值
(%)
胆红素值
(mg/dl)
GOT(U/l)
肌酐
(mg/dl)
移植组
, 百拇医药
2
27
男
毒蕈菇
Ⅰ-Ⅱ
8
8
3000
1.8
3
62
男
氟烷
Ⅱ-Ⅲ
, 百拇医药
14
31
2200
1.4
4
47
男
乙型肝炎
Ⅲ-Ⅳ
5
25
620
2
5
, 百拇医药
52
男
乙型肝炎
Ⅳ
7
30
600
3
8
56
女
氨氟醚
Ⅳ
10
, 百拇医药
6
1600
1.8
9
36
男
乙型肝炎
Ⅱ
40
53
1500
8
10*
, http://www.100md.com
46
男
毒蕈菇
Ⅲ
4
6
900
5
12
19
女
精神昏迷
Ⅲ
10
, http://www.100md.com
37
1258
1.5
13
25
女
乙型肝炎
Ⅲ
8
11
7800
1
14
20
, 百拇医药
女
Wilson病
Ⅰ
22
6
86
1.4
15
20
女
乙型肝炎
Ⅲ
10
8
, http://www.100md.com
1280
0.8
16
33
男
乙型肝炎
Ⅱ
9
33
1420
1.3
中位值
Ⅲ
9.5
, 百拇医药
18
1350
1.65
保守治疗组
1
24
男
毒蕈菇
Ⅰ
21
7.7
9636
1.5
, 百拇医药 7
19
男
醋氨酚
Ⅰ
7
5.9
1300
1.3
6
25
女
有机溶剂
Ⅰ
, 百拇医药
15
5
8000
2
11**
54
男
乙型肝炎
Ⅳ
10
35
2000
2
, 百拇医药
中位值
Ⅱ
10
6
2000
1.5
*移植试验 **移植禁忌
组织学检查 11例移植患者进行了切除肝组织学检查。毒蕈菇中毒患者家属在中断肝移植后拒绝尸检，但术中已行肝活检。1例行经皮肝穿刺活检。应用半定量分析来判定肝实质坏死程度和结缔组织改建范围。应用Ki-67增生抗原通过免疫组化判定残余肝实质增生活力。
时机 肝移植时机是根据患者临床表现以及London和Clichy标准来决定的(表2)。
, 百拇医药
表2 ALV行原位肝移植的London和Clichy标准 London标准
ALV(醋氨酚中毒)
pH<7.3(不管脑病分期)或
PT>100 s(Quick<10%)和肌酐>300μmol/l(昏迷Ⅲ或Ⅳ度)
ALV(其他原因)
PT>100s(Quick<10%)(不管脑病分期)或
具有下列条件中的任何3个条件：
年龄<10岁或>40岁
非甲非乙型肝炎
氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应
, 百拇医药
脑病开始前黄疸持续时间>7d
PT>50s(Quick<15%)
血清胆红素>300μmol/l
Clichy标准
ALV(急性病毒性肝炎所致)
昏迷或精神错乱和
凝血因子Ⅴ<20%(<30岁)或凝血因子Ⅴ<30%(>30岁)
术后观察 我们统计了肝移植术后2个月和1年生存状况以及术后2个月复查重要检验结果。
结 果
所有急性肝功能衰竭患者都出现脑病，至少为TreyⅠ度，伴有严重凝血障碍，Quick值平均10%。采用London标准进行肝移植共有13例(表3)。尽管Wilson病患者Quick值>20%，但肝功能进行性加重并出现脑病也进行了肝移植。
, 百拇医药
例11因坏死性胰腺炎未行肝移植，例10术中诊断严重肠坏死也未行肝移植，例6在等待移植期间肝功能明显改善而放弃移植。
肝移植组(12例)和保守治疗组(4例)在年龄、脑病、Quick值、胆红素水平和转氨酶值上无差异。
治疗前对13例患者详细地进行了凝血因子的检查，发现8例凝血因子随Quick值降低而呈正比例减少。另5例至少有两种凝因因子随Quick值相应减少。
组织学检查有2例呈肝硬化特征(1例亚暴发性乙型肝炎和1例Wilson病)。其余的肝实质呈急性或亚急性坏死达60%～95%。坏死超过50%的半数患者残余肝有较强的增生活力(Ki-67指数为20%～50%)。
急性肝功能衰竭患者可出现多种并发症，绝大多数患者需要重症监护。手术组有8例出现呼吸机辅助呼吸，保守组也有1例出现。19%(3/16)患者在保守治疗或等待移植期间出现急性肾功能衰竭。
, 百拇医药
共有4例患者2个月内死亡：毒蕈菇中毒患者死于移植中断，2例死于围手术期败血症，1例直接死于肝功能衰竭。肝移植术后有4例出现并发症，2例出现乙型肝炎病毒再感染。
讨 论
急性肝功能衰竭患者肝移植术后2个月生存率75%，1年生存率为67%。在较大移植中心(每年行20～40例肝移植)，其生存率可能更高。
暴发性肝功能衰竭临床上是指诊断肝病8周内出现脑病同时伴有凝血障碍。它可发生在既往有不明显或无症状的慢性肝病患者，如Wilson病和慢性乙型肝炎。组织学上有典型肝硬化特征。
肝移植时机的掌握是困难的。需要外科、内科、重症监护和麻醉等多科密切配合。急性肝功能衰竭及时行肝移植能明显地提高生存率(从20%到50%)。决定肝移植时既要考虑脑病程度，又要考虑肝功能情况(血浆凝血因子、胆红素水平)。最常用是London和Clichy标准。病毒性肝炎所致肝功能衰竭除了脑病程度外，血浆凝血参数也是评价预后的重要标准，醋氨酚中毒时pH值和肾功能是决定性因素。不论符合London标准还是Clichy标准，其预期死亡率比生存率高得多。本文病例有限，两组预后没有统计学意义。决定肝移植的重要因素是脑病程度。移植组为Ⅲ级，保守治疗组为Ⅱ级。由于PT为60～70s时，Quick值通常小于10%，所以PT值大于100s在德国并不多见。King认为Quick值小于10%可作为PT值大于100s的辅助标准。凝血参数检查除了凝血酶原复合物和抗凝血酶Ⅲ由于合成障碍而明显减少外，部分患者血清FDP升高导致基础代谢加剧，也可能出现纤维蛋白原明显减少和爬虫酶时间延长，这些都与纤维蛋白(原)水解加剧有关。
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表3 肝移植的时机、生存状况和围手术期处理 病例
时机
2个月
生存
1年
生存
胆红素(mg/dl)
(OLT术后2个月)
肌酐(mg/dl)
(OLT术后2个月)
围手术期问题
肾功能
, 百拇医药
移植组
2
HK
存活
存活
1.2
1.1
出血
好
3
NK
存活
存活
1
, 百拇医药
0.8
无
术后HD/HF
4
HK，NK
存活
死亡
1.4
0.7
胆道坏死
好
5
HK，NK
, 百拇医药
死亡
14.3***
1.2
无
术前/后HD/HF
8
HK
死亡
3.8***
1.1
出血，原发性
术后HD/HF
, 百拇医药 移植肝无功能
9
NK
存活
存活
2.1
1.6
无
术前/后HD/HF
10*
HK
死亡
6***
, 百拇医药
5
术后ANV
12
HK，NK
存活
存活
0.7
1.3
无
好
13
HK
存活
存活
, 百拇医药
0.9
0.7
出血
好
14
Wilson
存活
存活
0.9
0.6
无
ANV
15
, http://www.100md.com HK
存活
存活
0.3
1
血胸，原发性
术后HD/HF
移植肝无功能
16
HK
存活
还未到
0.9
, http://www.100md.com 1.5
原发性移植
术后HD/HF
肝无功能
保守治疗组
1
存活
存活
1.2
0.77
好
7
存活
, 百拇医药 存活
0.9
1
好
6
HK
存活
存活
1
0.6
好
11**
HK，NK
, 百拇医药 死亡
死亡
35***
3
好
HK London 主要标准，NK London次要标准，HD 血流透析，HF 血液过滤，ANV急性肾衰竭
*移植试验，**移植禁忌，*** 最后测得值
对严重的凝血障碍患者，经皮肝穿刺活检有利于判断是否存在慢性肝病，但不能准确判断肝实质坏死范围，它特别适用于局限性循环障碍引起的肝实质坏死。形态学检查不能准确评估急性进行性肝坏死的程度及肝功能储备。半数坏死超过50%的患者，其残余肝有较强的增生活力。用Ki-67增生抗原判定肝实质再生到底有多大意义，目前尚不明确。如果临床症状和病程需要行肝移植，坏死程度仅作一项辅助判断。Donaldsen报道急性肝功能衰竭保守治疗有效的90%患者经皮肝穿刺证实肝实质坏死率小于70%，而60%的死亡或移植患者肝实质坏死率大于70%。本文也得到证实。例6虽符合London标准，且肝实质坏死达70%，但在等待肝移植期间肝功能明显改善而放弃移植。
, http://www.100md.com
在保守治疗或等待肝移植期间，有3例出现急性肾功能衰竭。它们都具有肝移植适应证。King认为32%急性肝功能衰竭需要进行肾透析。肝移植患者较保守治疗患者更需要人工辅助呼吸和肾透析。Devlin分析了最近100例急性肝功能衰竭肝移植术后危险因素，认为移植前肌酐值是术后2个月预后判定的唯一因素。本文有1例移植前即行肾透析，另1例移植前血清肌酐迅速上升至1.8mg/dl，术后需行肾透析，该2例移植后几天内死于败血症。肝移植术后再次手术最常见的原因是腹腔出血。
结 论
急性肝功能衰竭患者及时行原位肝移植可明显改善预后。肝移植时机的掌握是困难的，不仅决定于标准化的预后评定，而且还要实行个体化方案。
由于急性肝功能衰竭存在多种并发症，无论是移植前，还是围手术期间，重症监护是必要的。, 百拇医药
单位：北京空军总医院 何晓军(译)；同济医科大学附属同济医院 易继林(校)
关键词：
德国医学000205Verlauf des akuten Leberversagens und Indikationsstellung
zur Lebertransplantation
W.D.Paar，A.Müller，U.Spengler，H.P.Fischer，H.J.Hertfelder，A.Hirner，T.Sauerbruch
急性肝功能衰竭(ALV)表现为一种严重的凝血障碍并伴有肝性脑病。过去认为既往无肝病病史，现在认为也可有潜在病(如Wilson病、自身免疫性肝炎)。如果肝病开始8周内出现脑病，就称暴发性肝功能衰竭。最常见病因是急性病毒性肝炎，大约占70%，其次是药物、中毒或输血错误。
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脑病、脑水肿、出血和败血症是急性肝功能衰竭死亡的主要原因。保守治疗的死亡率高达80%。及时行肝移植可降至30%～40%。目前急性肝功能衰竭行原位肝移植的时机基本上采用预后评定，常用O′Grady的London标准以及Bernuau的Clichy标准。
本文从下列几个方面对本院急性肝功能衰竭的治疗进行了回顾性分析：①急性肝功能衰竭患者肝移植术后生存如何?②哪些是决定肝移植时机的指标?③重症监护是急性肝功能衰竭常用治疗措施吗?
病例和方法
1992年7月～1997年7月共收治16例急性肝功能衰竭患者。表1是重要的统计数据和病因诊断。血清学检查7例为暴发性乙型肝炎，其中5例HBsAg阳性和HBeAg阳性。1例抗HBc-IgM阳性。
检查方法 所有患者都进行心、肺、肝等脏器功能监测和脑病分级(按Trey分级)。临床生化和血流变学检查均在12h内完成，有关移植的血清学检查也在短时间内完成。住院患者除急查凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(aPTT)，还查凝血酶时间(TT)、爬虫酶时间(RT)、纤维蛋白原和凝血酶复合物(凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)，抗凝血酶Ⅲ和FDP。
, 百拇医药
表1 统计数据、脑病程度和检验结果 病例
年龄
性别
病因
脑病程度
Quick值
(%)
胆红素值
(mg/dl)
GOT(U/l)
肌酐
(mg/dl)
移植组
, 百拇医药
2
27
男
毒蕈菇
Ⅰ-Ⅱ
8
8
3000
1.8
3
62
男
氟烷
Ⅱ-Ⅲ
, 百拇医药
14
31
2200
1.4
4
47
男
乙型肝炎
Ⅲ-Ⅳ
5
25
620
2
5
, 百拇医药
52
男
乙型肝炎
Ⅳ
7
30
600
3
8
56
女
氨氟醚
Ⅳ
10
, 百拇医药
6
1600
1.8
9
36
男
乙型肝炎
Ⅱ
40
53
1500
8
10*
, http://www.100md.com
46
男
毒蕈菇
Ⅲ
4
6
900
5
12
19
女
精神昏迷
Ⅲ
10
, http://www.100md.com
37
1258
1.5
13
25
女
乙型肝炎
Ⅲ
8
11
7800
1
14
20
, 百拇医药
女
Wilson病
Ⅰ
22
6
86
1.4
15
20
女
乙型肝炎
Ⅲ
10
8
, http://www.100md.com
1280
0.8
16
33
男
乙型肝炎
Ⅱ
9
33
1420
1.3
中位值
Ⅲ
9.5
, 百拇医药
18
1350
1.65
保守治疗组
1
24
男
毒蕈菇
Ⅰ
21
7.7
9636
1.5
, 百拇医药 7
19
男
醋氨酚
Ⅰ
7
5.9
1300
1.3
6
25
女
有机溶剂
Ⅰ
, 百拇医药
15
5
8000
2
11**
54
男
乙型肝炎
Ⅳ
10
35
2000
2
, 百拇医药
中位值
Ⅱ
10
6
2000
1.5
*移植试验 **移植禁忌
组织学检查 11例移植患者进行了切除肝组织学检查。毒蕈菇中毒患者家属在中断肝移植后拒绝尸检，但术中已行肝活检。1例行经皮肝穿刺活检。应用半定量分析来判定肝实质坏死程度和结缔组织改建范围。应用Ki-67增生抗原通过免疫组化判定残余肝实质增生活力。
时机 肝移植时机是根据患者临床表现以及London和Clichy标准来决定的(表2)。
, 百拇医药
表2 ALV行原位肝移植的London和Clichy标准 London标准
ALV(醋氨酚中毒)
pH<7.3(不管脑病分期)或
PT>100 s(Quick<10%)和肌酐>300μmol/l(昏迷Ⅲ或Ⅳ度)
ALV(其他原因)
PT>100s(Quick<10%)(不管脑病分期)或
具有下列条件中的任何3个条件：
年龄<10岁或>40岁
非甲非乙型肝炎
氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应
, 百拇医药
脑病开始前黄疸持续时间>7d
PT>50s(Quick<15%)
血清胆红素>300μmol/l
Clichy标准
ALV(急性病毒性肝炎所致)
昏迷或精神错乱和
凝血因子Ⅴ<20%(<30岁)或凝血因子Ⅴ<30%(>30岁)
术后观察 我们统计了肝移植术后2个月和1年生存状况以及术后2个月复查重要检验结果。
结 果
所有急性肝功能衰竭患者都出现脑病，至少为TreyⅠ度，伴有严重凝血障碍，Quick值平均10%。采用London标准进行肝移植共有13例(表3)。尽管Wilson病患者Quick值>20%，但肝功能进行性加重并出现脑病也进行了肝移植。
, 百拇医药
例11因坏死性胰腺炎未行肝移植，例10术中诊断严重肠坏死也未行肝移植，例6在等待移植期间肝功能明显改善而放弃移植。
肝移植组(12例)和保守治疗组(4例)在年龄、脑病、Quick值、胆红素水平和转氨酶值上无差异。
治疗前对13例患者详细地进行了凝血因子的检查，发现8例凝血因子随Quick值降低而呈正比例减少。另5例至少有两种凝因因子随Quick值相应减少。
组织学检查有2例呈肝硬化特征(1例亚暴发性乙型肝炎和1例Wilson病)。其余的肝实质呈急性或亚急性坏死达60%～95%。坏死超过50%的半数患者残余肝有较强的增生活力(Ki-67指数为20%～50%)。
急性肝功能衰竭患者可出现多种并发症，绝大多数患者需要重症监护。手术组有8例出现呼吸机辅助呼吸，保守组也有1例出现。19%(3/16)患者在保守治疗或等待移植期间出现急性肾功能衰竭。
, 百拇医药
共有4例患者2个月内死亡：毒蕈菇中毒患者死于移植中断，2例死于围手术期败血症，1例直接死于肝功能衰竭。肝移植术后有4例出现并发症，2例出现乙型肝炎病毒再感染。
讨 论
急性肝功能衰竭患者肝移植术后2个月生存率75%，1年生存率为67%。在较大移植中心(每年行20～40例肝移植)，其生存率可能更高。
暴发性肝功能衰竭临床上是指诊断肝病8周内出现脑病同时伴有凝血障碍。它可发生在既往有不明显或无症状的慢性肝病患者，如Wilson病和慢性乙型肝炎。组织学上有典型肝硬化特征。
肝移植时机的掌握是困难的。需要外科、内科、重症监护和麻醉等多科密切配合。急性肝功能衰竭及时行肝移植能明显地提高生存率(从20%到50%)。决定肝移植时既要考虑脑病程度，又要考虑肝功能情况(血浆凝血因子、胆红素水平)。最常用是London和Clichy标准。病毒性肝炎所致肝功能衰竭除了脑病程度外，血浆凝血参数也是评价预后的重要标准，醋氨酚中毒时pH值和肾功能是决定性因素。不论符合London标准还是Clichy标准，其预期死亡率比生存率高得多。本文病例有限，两组预后没有统计学意义。决定肝移植的重要因素是脑病程度。移植组为Ⅲ级，保守治疗组为Ⅱ级。由于PT为60～70s时，Quick值通常小于10%，所以PT值大于100s在德国并不多见。King认为Quick值小于10%可作为PT值大于100s的辅助标准。凝血参数检查除了凝血酶原复合物和抗凝血酶Ⅲ由于合成障碍而明显减少外，部分患者血清FDP升高导致基础代谢加剧，也可能出现纤维蛋白原明显减少和爬虫酶时间延长，这些都与纤维蛋白(原)水解加剧有关。
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表3 肝移植的时机、生存状况和围手术期处理 病例
时机
2个月
生存
1年
生存
胆红素(mg/dl)
(OLT术后2个月)
肌酐(mg/dl)
(OLT术后2个月)
围手术期问题
肾功能
, 百拇医药
移植组
2
HK
存活
存活
1.2
1.1
出血
好
3
NK
存活
存活
1
, 百拇医药
0.8
无
术后HD/HF
4
HK，NK
存活
死亡
1.4
0.7
胆道坏死
好
5
HK，NK
, 百拇医药
死亡
14.3***
1.2
无
术前/后HD/HF
8
HK
死亡
3.8***
1.1
出血，原发性
术后HD/HF
, 百拇医药 移植肝无功能
9
NK
存活
存活
2.1
1.6
无
术前/后HD/HF
10*
HK
死亡
6***
, 百拇医药
5
术后ANV
12
HK，NK
存活
存活
0.7
1.3
无
好
13
HK
存活
存活
, 百拇医药
0.9
0.7
出血
好
14
Wilson
存活
存活
0.9
0.6
无
ANV
15
, http://www.100md.com HK
存活
存活
0.3
1
血胸，原发性
术后HD/HF
移植肝无功能
16
HK
存活
还未到
0.9
, http://www.100md.com 1.5
原发性移植
术后HD/HF
肝无功能
保守治疗组
1
存活
存活
1.2
0.77
好
7
存活
, 百拇医药 存活
0.9
1
好
6
HK
存活
存活
1
0.6
好
11**
HK，NK
, 百拇医药 死亡
死亡
35***
3
好
HK London 主要标准，NK London次要标准，HD 血流透析，HF 血液过滤，ANV急性肾衰竭
*移植试验，**移植禁忌，*** 最后测得值
对严重的凝血障碍患者，经皮肝穿刺活检有利于判断是否存在慢性肝病，但不能准确判断肝实质坏死范围，它特别适用于局限性循环障碍引起的肝实质坏死。形态学检查不能准确评估急性进行性肝坏死的程度及肝功能储备。半数坏死超过50%的患者，其残余肝有较强的增生活力。用Ki-67增生抗原判定肝实质再生到底有多大意义，目前尚不明确。如果临床症状和病程需要行肝移植，坏死程度仅作一项辅助判断。Donaldsen报道急性肝功能衰竭保守治疗有效的90%患者经皮肝穿刺证实肝实质坏死率小于70%，而60%的死亡或移植患者肝实质坏死率大于70%。本文也得到证实。例6虽符合London标准，且肝实质坏死达70%，但在等待肝移植期间肝功能明显改善而放弃移植。
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在保守治疗或等待肝移植期间，有3例出现急性肾功能衰竭。它们都具有肝移植适应证。King认为32%急性肝功能衰竭需要进行肾透析。肝移植患者较保守治疗患者更需要人工辅助呼吸和肾透析。Devlin分析了最近100例急性肝功能衰竭肝移植术后危险因素，认为移植前肌酐值是术后2个月预后判定的唯一因素。本文有1例移植前即行肾透析，另1例移植前血清肌酐迅速上升至1.8mg/dl，术后需行肾透析，该2例移植后几天内死于败血症。肝移植术后再次手术最常见的原因是腹腔出血。
结 论
急性肝功能衰竭患者及时行原位肝移植可明显改善预后。肝移植时机的掌握是困难的，不仅决定于标准化的预后评定，而且还要实行个体化方案。
由于急性肝功能衰竭存在多种并发症，无论是移植前，还是围手术期间，重症监护是必要的。, 百拇医药
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